Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий

Страница 3

2.2. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) и оперативные доступы.

Настоящая проблема доступов возникла с появлением малоинвазивной кардиохирургии. Термин «малоинвазивная реваскуляризация миокарда» (МИРМ) определяется как – «реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10 см без искусственного кровообращения с использованием только артериальных кондуитов «in situ». Главным объектом приложения МИРМ в большинстве случаев является изолированное поражение коронарных артерий, в первую очередь, передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии. Для малоинвазивной реваскуляризации миокарда используют довольно много оперативных доступов: переднебоковую левостороннюю торакотомию, парастернальные доступы (левосторонний и правосторонний), различные варианты нижней частичной стернотомии.

Одновременно с развитием МИРМ начали проводиться исследования по использованию эндоскопической техники в кардиохирургии: эндоскопические операции при гидроперикарде, эндоскопическое клипирование открытого артериального протока. Однако наибольшее развитие эндоскопическая техника получила в коронарной хирургии. Применение эндоскопической техники позволяет: перенести акцент доступа на коронарную артерию-мишень, поскольку отпадает необходимость в использовании доступа для мобилизации артериальных шунтов; выполнять множественную малоинвазивную реваскуляризацию миокарда.

Разработка и топографо-анатомическое обоснование доступов для малоиназивного шунтирования коронарных артерий имеет в современной коронарной хирургии колоссальное значение. Основными задачами в процессе исследования являются:

• топографо-анатомичесая оценка доступов, используемых для реваскуляризации миокарда.
• разработка и топографо-анатомичесая оценка оперативных доступов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда.
• оценка возможности модификации доступов с учетом эндоскопической мобилизации артериальных шунтов.
• обоснование возможности выполнения множественной малоинвазивной реваскуляризации миокарда.

Важными критериями для оценки малоинвазивных доступов являются их травматичность, обзор операционного поля, возможность прогрессивного расширения, универсальность доступов, а также возможность оптимизации операционного доступа при условии использования эндоскопической мобилизации артериальных шунтов. Необходимо также учитывать критерии использования конкретных доступов с учетом анатомических особенностей, характера поражения коронарного русла и клинической ситуации.

2.2.1. Технологические аспекты выполнения доступов для МИРМ.

Адекватная экспозиция артерии-мишени из ограниченного доступа:

Одной из основных проблем выполнения малоинвазивной реваскуляризации миокарда является обеспечение адекватной экспозиции коронарной артерии-мишени из ограниченного доступа. Существует ряд технических приемов, позволяющих улучшить экспозицию объекта операции. К ним относятся манипуляции с сердцем, манипуляции с окружающими органами и тканями и манипуляции с положением тела больного. Для выполнения малоинвазивного коронарного шунтирования, как правило, необходимо использование всего арсенала возможных средств, однако вклад каждой манипуляции в обеспечение экспозиции различен. К группе манипуляций с сердцем относятся: обход турникетами коронарных артерий-мишеней; использование стабилизаторов (механических или вакуумного типа). Группа манипуляций с окружающими тканями включает: выполнение швов-держалок перикарда, подкладывание салфеток под сердце, использование гипервентиляции одного из легких для «выдавливания» сердца в рану. Манипуляции с положением тела больного подразумевают: изменение положения операционного стола (ротация, придание положения Фовлера, Трендленбурга), подкладывание валика под лопатки или под левую (правую) лопатку, отведение вверх руки на стороне выполнения доступа. С целью объективной оценки вклада этих технических приемов и их различных сочетаний в обеспечение экспозиции на 12 трупах на примере левосторонней передней мини-торакотомии была изучена динамика параметров раны при последовательном выполнении этапов операционного доступа.1 При этом измерялись исходные параметры после установки ранорасширителя, разведения его браншей до достижения округлой формы раны и рассечения перикарда. Как следует из полученных результатов, основной манипуляцией, вносящей наибольший вклад в обеспечение оптимальной экспозиции, является накладывание турникетов на коронарную артерию или использование вакуумных стабилизаторов, в меньшей степени имеется эффект от тракций перикардиальных держалок и подкладывания салфеток под сердце. Эффект от гипервентиляции одного легкого и от изменения положения тела объекта – незначительный. Более того, гипервентиляция не может осуществляться в течение времени, достаточного для наложения коронарного анастомоза. Немаловажно, что вклад манипуляции почти не зависит от типа доступа. Также следует отметить, что несмотря на то, что наложение турникетов значительно превосходит по эффективности обеспечения экспозиции операционного поля все прочие приемы, практически полностью нивелируя их эффект, однако без выполнения остальных манипуляций обход турникетами коронарной артерии оказывается затруднительным.