Стандарт сестринской помощи пациентам отделения реанимации

Страница 8

Проблемы

Этапы

Обоснования

Постнаркозные состояния

1. Тошнота, рвота

2.Риск аспирации рвотными массами

3. Задержка мочи

4. Боли в области операционной раны

5.Дефицит самообслуживания

Подача пациенту мочеприем-

ника  

1. Усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой

2. Дать полотенце, поставить к ногам таз

3. Сообщить врачу

4. Придерживать голову пациента во время акта рвоты

5. Дать прополоскать полость рта после каждого акта рвоты, вытереть лицо салфеткой

а) убрать подушку

б) голову повернуть на бок

в) индивидуальный пост

а) рефлекторно вызвать мочеиспускание по типу «льющихся вод»

- орошение половых органов

- переливание воды из одной емкости в другую

б) катетеризация мочевого пузыря, согласно стандартным манипуляциям

в) выполнение назначений врача по приему жидкости в первые сутки после операции

г) определение водного баланса

а) определить характер, интенсивность, локализацию боли

б) выполнение назначений врача по введению обезболивающих средств

в) пузырь со льдом

1. подача судна или мочеприемника

Подготовка к процедуре

1) объяснить пациенту ход предстоящей процедуры

2) оценка возможности пациента оказать помощь при перемещении

3) подготовить необходимое оборудование

4) ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного теплой воды. Убедиться, что поверхность судна сухая.

Примечание: если у пациента нет пролежней на крестце или других ран, можно посыпать тальк на ту часть судна, которая соприкасается с кожей.

5) отгородить пациента ширмой

1.Исключается загрязнение белья

3. Обеспечение преемственности между врачом и медсестрой

4. Исключается аспирация рвотными массами

5. Исключается загрязнение белья пациента

Обеспечение комфорта

в) С целью постоянного наблюдения за пациентом

б) опорожнение мочевого пузыря

в) профилактика обезвоживания

г) определение соотношения выпитой и выделенной жидкости

а) для обеспечения качества оказания помощи

б) профилактика болевого шока

в) суживание кровеносных сосудов, уменьшение кровенаполнения данного участка и уменьшение боли

1) психологическая

и эмоциональная настройка

2) активное участие в процедуре позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства

4) согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, снижает чувство дискомфорта. Вода способствует лучшему удалению каловых масс со дна судна. Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после использования.

5) обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства

Выполнение процедуры

1. надеть перчатки

2. опустить изголовье кровати до горизонтального уровня

3. встать по обе стороны кровати: одна сестра помогает пациенту слегка повернуться набок, лицом к ней и придерживает его рукой за плечи и таз; вторая сестра подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента

4. под ягодицы пациента подвести судно и помочь пациенту повернуться на спину так, чтобы его промежность слегка оказалась на судне

5. придать пациенту высокое положение Фаулера

6. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала

7. поправить подушку и укрыть пациента одеялом

8. договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уединении  

1.обеспечение инфекционной безопасности

2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении

3. обеспечивание инфекционной безопасности

4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на пациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается безопасность

5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях

6. обеспечение инфекционной безопасности

7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства достоинства пациента

8. обеспечивание своевременной реакции сестры на завершение дефекации (мочеиспускательной процедуры)  

Окончание процедуры

1. после «получения» сигнала о пациента надеть чистые перчатки

2. опустить изголовье кровати. Одна сестра – поворачивает пациента набок и придерживает его за плечи и таз; вторая – убирает судно и накрывает его

3. одна сестра продолжает придерживать пациента в положении на боку вторая – вытирает область анального отверстия туалетной бумагой

4. переместить пациента на бок. Подмыть. Тщательно осушить промежность

5. убрать клеенку из под пациента

6. снять перчатки и сбросить их в лоток. Обеспечить возможность пациенту вымыть руки

7. накрыть пациента одеялом

8. придать пациенту удобное положение

1. обеспечение безопасности пациента, в т.ч. инфекционной

2. обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при перемещении на бок

3. обеспечение безопасности пациента в т.ч. инфекционной

4. обеспечивается инфекционная безопасность и гигиенический комфорт

6. обеспечение инфекционной безопасности

7. обеспечение комфортного состояния  

Туалет полости рта

Подготовка к процедуре

1. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение

2. попросить пациента повернуть голову на бок в вашу сторону

3. развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка

4. вымыть руки и одеть перчатки и другие защитные приспособления, если пациент кашляет

5. поставить почкообразный лоток под подбородок пациента на полотенце. Попросить пациента придерживать лоток рукой (если это возможно)  

1. обеспечивается право пациента на информацию

3. исключается загрязнение белья пациента

4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность медсестры

5. исключается загрязнение белья. Обеспечивается участие пациента в процедуре

Выполнение процедуры

1. попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента

2. помочь пациенту почистить полость рта с помощью влажной салфетки

- помочь пациенту почистить зубы, используя зубную пасту и щетку

- помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком

- менять салфетку каждый раз, как только она покрывается слизью или липкой слюной

- сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок

3. попросить пациента прополоскать рот водой, держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента

1. исключается загрязнение постельного белья

2. обеспечивается профилактика инфекции полости рта и инфекционная безопасность

3. исключается загрязнение постельного белья  

Завершение процедуры

1. снять перчатки, сбросить их в мешок для мусора, вымыть и осушить руки

1. обеспечивается инфекционная безопасность

Смена постельного белья

Подготовка к процедуре

1. подготовить комплект чистого белья

2. объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру

3. оценить возможности пациента оказать помощь при перемещении в связи со сменой белья

4. вымыть руки надеть перчатки  

1. обеспечение гигиенического комфорта и

инфекционной безопасности

2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента

3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного достоинства

4. обеспечение инфекционной безопасности

Выполнение процедуры

5. встать с обеих сторон кровати пациента, опустить изголовье кровати

6. одна сестра осторожно подводит руки под голову пациента и слегка приподнимает его, другая сестра извлекает из – под головы подушку

7. аккуратно положить голову пациента на кровать (без подушки)

8. чистую простынь скатать как бинт в поперечном направлении: одна сестра приподнимает голову пациента, другая – скатывает грязную простыню со стороны изголовья кровати, затем расправляет на освободившейся части кровати чистую простыню

9. на чистую простыню положить подушку и опустить на нее плечи и голову пациента

10. одна сестра последовательно поднимает таз пациента, затем ноги; а другая одновременно также последовательно, сдвигает грязную простынь к ногам пациента и расправляет чистую

11. положить грязную простынь в мешок для грязного белья

12. Заправить края простыни под матрац со всех сторон

13. Снять пододеяльник с одеяла и положить его в мешок для грязного белья, надеть чистый пододеяльник на одеяло, укрыть пациента

8. подготовка к эффективному проведению процедуры, обеспечение гигиенического комфорта

9. обеспечение физического комфорта

10. обеспечение безопасности больничной среды и правильной биомеханики тела

11. обеспечение инфекционной безопасности

12. обеспечение комфорта

13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный

Окончание процедуры

14. Снять перчатки и погрузить их в специальную емкость

14. Обеспечение инфекционной безопасности

Туалет половых органов

Подготовка к процедуре

1. объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациентки на процедуру

2. Подготовить все необходимое оснащение

3. налить в таз теплую воду

4. надеть перчатки

5. опустить изголовье кровати, повернуть пациентку на бок, подстелить клеенку и пеленку под нее, повернуть пациентку на спину

6. помочь занять удобное положение: ноги согнуты в коленях и разведены, поставить между ногами пациентки таз с водой (35-370С)

7. встать справа от пациентки

8. надеть рукавичку на правую руку, поверх перчатки

1. мотивация пациентки к сотрудничеству

2. подготовка к процедуре

3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры

4. обеспечение инфекционной безопасности

5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки

6. обеспечение проведение процедуры: уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки

7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры

8. обеспечение инфекционной безопасности

Выполнение процедуры

9. смочить рукавичку в воде и слегка отжать ее, подмыть пациентку

10. снять использованную рукавичку и положить ее в лоток для использованного материала

11. надеть на правую руку сухую рукавичку и осушить половые органы пациентки

12. снять рукавичку, убрать клеенку, перемещая пациентку на бок и обратно

13. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала

9. обеспечение инфекционной безопасности

10. обеспечение инфекционной безопасности

11. обеспечение гигиенического комфорта

12. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении

13. обеспечение инфекционной безопасности  

Окончание процедуры

14.вымыть и осушить руки

14. обеспечение инфекционной безопасности  

Кормление больного в постели

Подготовка к кормлению

1. протереть прикроватный столик

2. рассказать пациенту какое блюдо будет приготовлено для него

3. вымыть и осушить руки

4. поставить на прикроватный столик приготовленную пищу

1. обеспечение инфекционной безопасности

2. обеспечивается право пациента на выбор, возбуждается аппетит

3. обеспечение инфекционной безопасности

4. возбуждает аппетит  

Выполнение кормления

5. прикрыть шею и грудь пациента салфеткой

6. кормить пациента небольшими порциями

5. исключается загрязнение одежды

6. исключается поперхивание

Окончание кормления

7. дать прополоскать рот после кормления

8. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента

9. помочь пациенту занять удобное положение

7. уменьшается рост бактерий во рту

8. исключается попадания остатков пищи в постель

9. обеспечивается необходимый комфорт

6. Борьба с гиперте-

мией

1. измерение температуры тела каждые 2 часа

2. выполнение назначений врача по применению жаропонижающих средств

3. холод на лоб

4. обтирание раствором уксуса

1. обеспечение контроля за температурой

2. снижение температуры тела и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой

3. снижение температуры тела

4. снижение температуры тела  

7. Риск развития гипер -

тензии

1. измерение АД каждые 2 часа

2. выполнение назначений врача по применению гипотензивных средств

1. обеспечение контроля за АД

2. Снижение АД и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой

8. Риск нарушения состояния сознания

1. Обеспечить индивидуальный пост

2. положить пациента на функциональную кровать

3. подложит валики под матрац кровати

4. при возбуждении фиксировать простыню в области колен, таза, груди

1. с целью постоянного наблюдения за пациентом

2. для обеспечения комфорта

3. чтобы пациент не перекатился через край

4. профилактика травматизма

9. Уход за послеоперационной раной

1. выполнение процедуры в перчатках и инструментами

2. контроль за состоянием повязки

3. смена повязок

4. соблюдение асептики и антисептики при проведении перевязок

5. дезинфекция использованного материала

6. сделать запись о проведенной перевязке

1. обеспечение инфекционной безопасности

2. профилактика послеоперационных кровотечений

3. обеспечение комфорта в области раны

4. профилактика ВБИ

5. обеспечение инфекционной безопасности

6. обеспечение преемственности

10. Беспок. по поводу исхода операции

1. использовать элементы психологической саморегуляции по снятию стресса

1. обеспечение психологического комфорта