Вегетативные кризы

Болезни / Нервные болезни / Вегетативные кризы

- пароксизмальные состояния неэпилептической природы f которые связаны с активацией центральных (надсегментарных) вегетативных структур и проявляются полиморфными вегетативными расстройствами.

Этиология, патогенез. К редким причинам кризов относятся органические поражения гипоталамуса, лимбической системы, стволовых структур (при травме, инсульте, энцефалите, опухоли третьего желудочка и др.), соматические заболевания, эндокринные нарушения, прием препаратов с симпатомиметической активностью, психиатрические заболевания (такие, как депрессия или шизофрения). В подавляющем же большинстве случаев вегетативные .кризы возникают в отсутствие признаков какого-либо иного заболевания и, сопровождаясь отчетливыми аффективными изменениями, представляют собой особую форму невротического расстройства, которая в Международной классификации болезней X пересмотра обозначается как паническое расстройство и рассматривается как вариант тревожных расстройств, доминирующим проявлением которого являются повторяющиеся психовегетативные пароксизмы, или панические атаки. В происхождении панического расстройства, наряду с психогенными факторами (особенности личности, повторяющиеся стрессогенные ситуации), важную роль играют биологические механизмы. Доказано существование наследственной предрасположенности, которая, возможно, выражается в изменении возбудимости катехоламинергических ядер ствола, нарушении нейромедиаторных процессов в лимбической системе, недостаточности периферических вегетативных структур др. .

Симптомы, течение. Паническое расстройство обычно дебютирует в возрасте 20-40 лет, иногда на фоне полного здоровья. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Приступ проявляется интенсивной тревогой, нарастающей на протяжении нескольких минут и сопровождающейся комплексом вегетативных расстройств: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфортом в левой половине грудной клетки, ознобоподобным тремором, гипергидрозом, волнами жара или холода, ощущением ползанья мурашек, дурнотой, головокружением, предобморочным состоянием, дискомфортом или болью в животе, тошнотой или рвотой, частым мочеиспусканием. Наряду с указанными симптомами в структуре криза могут отмечаться функциональные неврологические (истерические) симптомы (ком в горле, слабость или онемение в конечностях, мутизм, истерическая слепота), головокружение. Тревога во время криза чаще носит диффузный глубинный характер, но иногда приобретает определенную направленность, преформируясь в страх смерти или потери контроля над собой. Продолжительность криза обычно не превышает 20-40 мин. По мере повторения кризов возникают и постепенно прогрессируют вторичные психические нарушения: навязчивая тревога ожидания новых кризов и агорафобия. Больные начинают избегать тех мест, где, как они полагают, не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них внезапно возникнет приступ (ограничительное поведение). Прежде всего, это относится к людным местам и общественному транспорту (особенно метро).

Диагноз: В первую очередь следует исключить серьезные соматические заболевания (пароксизмальные нарушения сердечного ритма, приступы стенокардии и бронхиальной астмы, гипертонические кризы, карциноид), эндокринопатии (тиреотоксикоз, феохро-моцитома, гипогликемические состояния), височную эпилепсию, психиатрические болезни (эндогенная депрессия, специальные и социальные фобии, шизофрения). При органических поражениях гипоталамуса, лимбической системы или ствола кризы обычно возникают в контексте других неврологических и нейроэн-докринных расстройств.

Лечение. Важно дезактуализировать страх больного о наличии у него угрожающего жизни заболевания и подробно объяснить суть его страдания и смысл планируемого лечения. Необходимо научить больного самостоятельно купировать криз, для этого в большинстве случаев достаточно принять под язык 1-2 таблетки диазепама (реланиума) иногда в сочетании с 20-40 мг пропранолола (анаприлина) и 20 каплями валокарди-на или корвалола.- Воздействие на гипервентиляционный компонент криза — медленное глубокое дыхание, применение бумажного пакета, в который больной выдыхает, и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом, что предупреждает гипокапнию. Криз обычно легко купируется в/в введением диазепама (реланиума) или оксибутирата натрия, но в этом обычно нет необходимости. Подобная «помощь» формирует у больного «зависимость от укола», укрепляющую у него веру в наличии тяжелого заболевания и способствующую хронизации состояния. Для предупреждения кризов применяют антидепрессанты, относящиеся к разным фармакологическим группам (например, кломипрамин по 50-100 мг/сут, мокло-бемид по 150-300 мг/сут, пароксетин по 20-40 мг/сут, флувоксамин по 50-100 мг/сут, тианептин по 25-50 мг/сут и др.) и бензодиазепины с особым сродством к бензодиазепиновым рецепторам (альпразолам по 2-6 мг/сут, клоназепам по 2-4 мг/сут). Предпочтительнее начинать лечение с комбинации антидепрессанта и бензодиазепина, последний позволяет быстрее достичь эффекта, избежав обострения, связанного с началом действия антидепрессанта. Лечение начинают с минимальной дозы каждого из препаратов (обычно с Ve OT эффективной дозы), затем ее постепенно (каждые 3-5 дней) повышают до получения эффекта или появления побочного действия. Через 3-4 нед, когда проявится эффект антидепрессанта, можно приступить к постепенной отмене бензодиазепина, так как при его длительном приеме существует опасность развития толерантности и лекар- ственной зависимости. Добиться прекращения или значительного урежения и смягчения кризов удается довольно быстро, но при попытке отменить препарат может наступить рецидив. Поэтому необходима длительная многомесячная поддерживающая терапия антидепрессантом. Приступать к постепенной отмене средства следует тогда, когда существенно снизится тревога ожидания новых приступов и расширится жизненное пространство у больных с агорафобией. На это часто уходит 2-4 мес, но этот срок можно уменьшить с помощью специальных психотерапевтических методик. Вегетотропные препараты используются как дополнительные средства: при преобладании симпатоадреналовых проявлений показаны Р-адреноблокаторы (пропранолол* пиндо-лол) или сс-адреноблокаторы (пирроксан, фентола-мин), при выраженных парасимпатических проявлениях — бутироксан, беллоид.